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dic 04

Cosas que has de saber de las Mutuas: Cómo defenderte

mutuasLa Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social (antes llamadas Mutuas de accidentes de Trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social) son entidades privadas, en teoría “sin ánimo de lucro” que históricamente se han encargado de la gestión de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales . Tras varias reformas, han ido asumiendo cada vez más funciones, asumiendo deshace hace años el control de la prestación económica en caso de bajas por enfermedad común. Es decir, actualmente, pese a que tu baja sea de contingencia común (no laboral) la Mutua gestiona la prestación económica, puede incluso suspender o extinguir la prestación, realizar pruebas diagnósticas y tratamientos, citar al trabajador a “controles” de la baja, etc.….

Las Mutuas pueden controlar una Incapacidad Temporal (IT) a partir del mismo día de la baja (antes era a partir de los 15 días), es decir, tu médico de cabecera puede darte la baja y la Mutua citarte a los dos días para controlarte. Además, si el trabajador no acude a una visita de comprobación de la Mutua y no lo justifica, pueden suspenderte la prestación (vamos, te dejan de pagar la baja).

La Mutua me envía al médico de cabecera y no se hace cargo ¿Què hago?

Es habitual que las Mutuas intenten “escaquearse” e intentar derivarnos al médico de cabecera, aún tratándose nuestra patología o lesión de una contingencia laboral. Es muy importante que si acudimos a la Mutua y nos atienden pero nos mandan a nuestro médico de cabecera, nos den el informe médico en el que basan dicha decisión. Si directamente no nos atienden, es importante pedir un justificante de que hemos estado en la Mutua y nos niegan la asistencia. Paralelamente en ambos casos podemos presentar una queja en el Libro de reclamaciones de la Mutua y en la Oficina Virtual de reclamaciones (https://ovrmatepss.es)

En las empresas con Servicio médico propio, es muy importante que cada vez que nos atiendan nos den un justificante de asistencia, así como un informe médico con el motivo de la asistencia, el tratamiento recibido, medicamentos suministrados, etc., ya que en caso de que al final tengamos que coger una IT expedida por el médico de cabecera, podamos justificar que hemos sido atendidos por una lesión derivada del trabajo, en la que la Mutua no nos ha dado la baja. Ten en cuenta que cuanto más tiempo pase, más difícil será demostrar que tu lesión es consecuencia del trabajo. Por eso, si por ejemplo te da un tirón en el brazo mientras trabajas, lo mejor es acudir directamente y en horario laboral a la Mutua, y si ésta no te atiende a la sanidad pública explicando que la lesión te la has hecho trabajando y la Mutua te ha negado la asistencia, puesto que muchas empresas lo que hacen es darte un permiso, darte algún día de fiesta si es que te deben, incluso tenerte en el servicio médico de la empresa ( si es que lo tienen) mientras te encuentras mal, etc.….., van pasando los días y entonces es más difícil demostrar el origen de la lesión.

Lo más importante, una vez que el médico de cabecera nos da la baja porque la Mutua pasa de nosotros y no estamos en condiciones de trabajar, es presentar una RECLAMACIÓN DE RECONOCIMIENTO DE CONTINGENCIA LABORAL, para poder presentar esta reclamación es imprescindible estar de baja. Hay un formulario para presentar esta solicitud, pero lo más recomendable es que te pases por CGT y pidas ayuda al Servicio Jurídico, puesto que lo que alegues en tu solicitud es lo que luego servirá de base en caso de que haya que presentar una demanda judicial si te la deniegan.

Para presentar la solicitud de reconocimiento de contingencia laboral, hemos de argumentar con informes médicos el origen laboral de nuestra patología, por ello es necesario haber recopilado la máxima información posible (informes de asistencia a la Mutua, informes de asistencia a urgencias, visitas al servicio médico de empresa, partes de baja anteriores, etc.….).

De la reclamación previa inicial has de guardar un ORIGINAL SELLADO, puesto que en caso de que no te reconozcan la contingencia y tenas que ir a Juicio, es preceptiva su aportación.

En algunos casos es recomendable solicitar informe a la Unidad de Salud Laboral para poder aportar a la reclamación, así como presentar denuncia ante Inspección de Trabajo ( por ejemplo si se trata de una lesión derivada de las malas condiciones de trabajo en la empresa, movimientos repetitivos, problemas ergonómicos etc.…) Una vez presentada la reclamación al INSS, el Director Provincial de este Organismo determinará si la contingencia es profesional o común, remitiéndonos una resolución, que en caso de ser negativa podemos reclamar vía judicial.

Respecto a los plazos para esta determinación, la ley no establece ninguno, pero cuanto antes se interponga mejor, ya que además se trata de un trámite bastante lento.

Mientras se resuelve el orígen de la contingencia, el trabajador percibirá la prestación correspondiente a la baja de orígen laboral (si no existe mejora por convenio colectivo, ello supone una pérdida económica, ya que por contingencia laboral se cobra más). En cualquier caso, pese a que puede ser que no exista merma económica por existir un complemento en convenio, es conveniente que quede determinado el orígen laboral de la baja, puesto que por ejemplo si se trata de una tendinitis (por decir algo) y no reclamamos, todas las futuras bajan serán consideradas como enfermedad común, incluso en el caso de que se acabe con una incapacidad permanente por esa lesión, será considerada de orígen no laboral, si no hemos ido reclamando la contingencia en cada período de baja.

Una vez reconocida la contingencia laboral percibirás las posibles diferencias económicas que se produzcan respecto a la prestación, debiendo hacerse cargo la Mutua de su tratamiento.

Paralelamente a la reclamación de reconocimiento de contingencia laboral, podemos presentar en algunos casos denuncia ante Inspección de Trabajo, por ejemplo en el caso de que entendamos que nuestro trabajo no reúne las condiciones mínimas de seguridad, por manipular exceso de peso, trabajos repetitivos, etc.….

En caso de que se determine la existencia de faltas de medidas de seguridad, podrías solicitar la aplicación del llamado “recargo por falta de medidas de seguridad”, que supone que todas las prestaciones económicas que traigan causa del accidente o enfermedad profesional, se aumentaran entre un 30 y un 50%, cuando en definitiva, la lesión se produzca por el incumplimiento de las prescripciones y normas de seguridad e higiene o de prevención de riesgos laborales. Del recargo es responsable el empresario infractor.

Resumiendo:

Si la Mutua no te da la baja y tu baja consideras que deriva de contingencia profesional, has de presentar una RECLAMACIÓN DE RECONOCIMIENTO DE CONTINGENCIA LABORAL, para ello puedes dirigirte a CGT y te asesoraremos de cómo presentarla. Si la Resolución de tu solicitud es negativa, tendrás que presentar una demanda ante el Juzgado de lo Social correspondiente. Debes saber que en caso de que la Resolución sea favorable (determinen que tu baja es de orígen profesional) es posible que la Mutua reclame, entonces tú serás uno de los demandados, así que no te asustes si recibes una citación del Juzgado.

Actos de control y comprobación e las Mutuas

Las Mutuas pueden realizar Actos de control y seguimiento de las bajas médicas ( aunque no sean por contingencia profesional) desde el primer día de baja. Pueden acceder a los informes, pruebas y diagnósticos referentes a la baja objeto de control, pero en ningún caso a todo el historial médico.

Es muy importante que si la baja te la dio el médico de cabecera, como la Mutua puede “controlarla” NO falles a ninguna citación, puesto que en caso contrario y si no justificas la incomparecencia, la Mutua procederá a extinguir la prestación, vamos, que seguirás de baja pero no cobrarás ni un euro.

Por este motivo, es habitual que las Mutuas al no estar regulada la periodicidad de las revisiones, presionen a los trabajadores con constantes visitas a las que debemos acudir.

Eso sí, la Mutua nos ha de citar con una antelación mínima de 4 días hábiles. Pide siempre que te citen por escrito.

¿Qué pasa si no te presentas a una cita de la MUTUA?

Pues que nos suspenderán cautelarmente la prestación, dándonos un plazo de 10 días hábiles para justificar nuestra inasistencia, si no lo hacemos la Mutua extingue la prestación. Si en esos 10 días presentamos la justificación, nos darán una nueva fecha para la visita.

La ley establece los motivos que justifican la inasistencia:

  • Aportación de Informe emitido por el médico del servicio público de salud en el que se señale que la personación era desaconsejable conforme a la situación clínica del paciente
  • Cuando la cita de la Mutua se hubiera realizado con plazo previo inferior a 4 días hábiles
  • Cuando el trabajador acredite la imposibilidad de asistencia con otra causa suficiente (por ejemplo que estés ingresado en el Hospital, que ese mismo día tengas otra cita médica, etc.……

55 comentarios

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